NRC-artikel: Beloond voor minder zorg

Ziekenhuis Bernhoven

De manier waarop de zorg nu gefinancierd wordt, stimuleert ziekenhuizen om ‘volume’ te draaien. Ziekenhuis Bernhoven in Uden gooit het over een andere boeg en stuurt juist op mínder behandelingen.

Tekst Kim Bos en Jeroen Wester Foto’s Merlin Daleman

Omgeven door een reusachtige parkeerplaats, vlak langs de snelweg, staat het sterkst krimpende ziekenhuis van Nederland.

Terwijl in heel Nederland het aantal medische behandelingen groeit, daalde het aantal operaties in Uden de laatste twee jaar met 14 procent. In ziekenhuis Bernhoven werden de laatste twee jaar 29 procent minder liesbreuken geopereerd, het aantal heupvervangingen daalde met 19 procent. En de tijdsduur die patiënten voor een nieuwe heup in het ziekenhuis verblijven slonk met 60 procent.

Bernhoven is een ziekenhuis dat bewust minder zorg verleent. En de patiënten zijn tevreden. Er valt genoeg te besparen, vinden ze in Uden. „Van de helft van alle medische behandelingen is niet bewezen of ze ook effectief zijn”, legt directeur Peter Bennemeer uit.

Daarom zijn ze rücksichtslos gestopt met het ‘volume draaien’. Overal in de westerse wereld bestaat hetzelfde probleem. Als een technologische innovatie werk van de arts uit handen neemt, gaat de arts in de vrijgekomen tijd weer andere dingen doen. Mede daarom is de stijging van de zorguitgaven zo’n hardnekkig probleem.

„Wij vullen niet meer op”, zegt Bennemeer. Zo daalt de omvang van de declarabele zorg. „Iedere nieuwe patiënt is voor ons extra omzet, maar voor de BV Nederland betekent een patiënt bij ons 15 procent minder zorgkosten.” Welkom in het model Bernhoven.

Regelmatig komen Amerikaanse managementgoeroes over de vloer om te kijken hoe dit experiment verloopt. De minister was onlangs ook nog op bezoek. En zorgverzekeraars CZ en VGZ, de belangrijkste zorgverzekeraars in de regio, memoreren op congressen de laatste ontwikkelingen in hun proeftuin.

Er moest wat gebeuren

Die aanpak van Bernhoven kwam er niet zomaar. Een jaar of vijf geleden kampte het ziekenhuis met problemen waar veel Nederlandse streekziekenhuizen mee kampen. De fusie met een ander ziekenhuis en de verhuizing naar het bruinkleurige nieuwbouwpand brachten extra kosten met zich mee. Het financiële incasseringsvermogen van het ziekenhuis was laag, de winst schamel. En de regio vergrijst. De enige uitweg leek harde groei. Maar die harde groei staat haaks op het overheidsbeleid om de uitgavengroei in de zorg te matigen.

Hoe doorbreek je dat mechanisme? In Uden kwamen ze tot een herverkaveling van de geldstromen. Het Nederlandse zorgstelsel beloont productie, maar zorgverzekeraars en ziekenhuis kwamen overeen juist krimp financieel te gaan belonen. Hiertoe maakten ze speciale langjarige afspraken met de verzekeraars. Dat geeft rust: niet ieder jaar hoeft te worden onderhandeld over een procentje meer of minder omzet.

Het ziekenhuis heeft enkele jaren de tijd gekregen om te krimpen, waarbij de verzekeraars het ziekenhuis belonen voor minder zorg. Het gevolg: de zorgkosten daalden met 12 procent. Maar de groei van het aantal patiënten, de speciale subsidie van verzekeraars en nog een paar andere posten resulteren erin dat Bernhoven nog steeds omzetgroei boekt en inmiddels een miljoenenwinst draait.

„Zonder medewerking van de zorgverzekeraars is het onmogelijk wat wij nu doen. Zie hoe belangrijk de verzekeraars zijn in ons stelsel”, zegt Bennemeer. Maar feit blijft dat in dit geval met een krimpend ziekenhuis de samenleving ook meer geld kwijt is. Alleen was het misschien nog meer geweest zonder de ‘krimpstrategie’.

Hoe krimp je?

Maar hoe laat je een organisatie in de praktijk slinken? Bij Bernhoven redeneerden ze als volgt: opnames en operaties geven de hoogste zorgkosten. Die brachten zij omlaag door meer tijd voor patiënten te nemen, betere gesprekken te voeren met patiënten vooraf, en minder scans te maken.

„Als je met je scalpel van een patiënt af kan blijven is het altijd beter. Een operatie is een aanslag op je lichaam en brengt altijd risico’s met zich mee”, zegt Inge Blokzijl. Zij is kinderarts en leidt de divisie Diagnose & Indicatiestelling. Aan haar de taak om artsen te motiveren meer tijd te nemen voor de patiënt, om via gesprekken samen te beslissen over de medische behandeling teneinde zoveel mogelijk ‘zinnige zorg’ te verlenen – en dus zo min mogelijk ‘onzinnige’.

Moet een hoogbejaarde patiënt nog wel chemo krijgen? Wegen de voordelen wel op tegen de bijwerkingen? Dat is een gesprek dat artsen steeds vaker aangaan, weet Blokzijl. „De afgelopen twintig jaar zijn dokters veel opener geworden dan dertig, veertig jaar geleden. De uiteindelijke beslissing kun je alleen goed nemen als je weet wat de context van de patiënt is.”

Ze noemt het voorbeeld van een patiënt uit Utrecht. Een jonge moeder met een hersentumor. „De automatische reactie is: we gaan direct bestralen en opereren en we gaan van alles en nog wat doen.” Maar dit was een langzaam groeiende tumor waarvan de vraag is hoeveel klachten je gaat krijgen, zegt Blokzijl. „Zij had jonge kinderen en als je bestraald wordt mag je een tijd lang niet autorijden, je kunt concentratiestoornissen krijgen, je baby misschien niet meer optillen.” De vrouw besloot die hele behandeling twee jaar uit te stellen. „Dat was tien jaar geleden ondenkbaar. Door een gesprek met zo iemand kom je op andere uitkomsten.”

De standaardcontrole voor chronische patiënten – met reguliere terugkomafspraken – is afgeschaft in Uden. Zulke afspraken legitimeren medicalisering, zegt Blokzijl. Zo creëert het ziekenhuis ruimte in de agenda voor patiënten bij wie er werkelijk wat aan de hand is. „Ieder ziekenhuis streeft ernaar om de chronische zorg uit het ziekenhuis richting bijvoorbeeld huisarts te krijgen. Maar wij doen het ook echt.”

In Bernhoven krijgen patiënten op diverse poliklinieken na een eerste ontmoeting een digitale ‘keuzehulp’: een soort beslismodel dat verschillende opties tot behandelen voorlegt en de gevolgen per patiënt inzichtelijk maakt.

Niet iedere patiënt zit te wachten op een gesprek waarin hij de beslissing uiteindelijk moet nemen, weet Blokzijl. Er zijn ook veel mensen die de dokter graag de knoop zien doorhakken. „Patiënten vragen vaak: wat zou ú doen? Dat is helemaal niet relevant, zeg ik dan, want ik heb mogelijk een heel ander leven.”

Ook artsen moeten wennen aan het overlegmodel. „De scepsis zit er bij een deel van de dokters nog wel in. Daarom moeten we de campagne ook intern blijven herhalen.” In de huidige opleidingen zit het samen met de patiënt beslissen al véél meer verwerkt. „De jongere dokters vinden het helemaal logisch. Bij de oudere dokters zit een grotere groep die enigszins kritisch is.”

Verleende Blokzijl dan vroeger, toen ook zij nog in de maatschap zat, bewust meer zorg? „Het wordt altijd een beetje geschetst alsof dokters de hele dag turven hoeveel ingrepen ze doen en of ze dan wel of niet een buitenhuis kunnen betalen. Zo heb ik dat nooit gezien.”

Meer artsen aan het bed

Als je vanuit de patiënt denkt, moet je dat ook werkelijk doen. Dus kwamen ze in Bernhoven tot een volstrekt nieuwe inrichting van de organisatie. Met vier divisies: acute zorg, diagnoses, operaties en chronische zorg.

Aan de poort in Uden, op de spoedeisende hulp, staan hoger opgeleide artsen dan voorheen. Als aan de voordeur wordt geïnvesteerd, wordt aan de achterkant bespaard, is het idee.

Op de afdeling acute opname is de diagnose binnen 48 uur bekend. Dat is bijzonder. In menig ziekenhuis gaat de patiënt van afdeling naar afdeling om tot zijn diagnose te komen. In Bernhoven lopen juist alle specialismen door elkaar op een en dezelfde afdeling, die fysiek gescheiden is van het ziekenhuis. Zelfs hartpatiënten komen hier, die gaan niet direct naar de afdeling cardiologie.

Op de acute opname werkt een hoogopgeleide generalist: de ziekenhuisarts. Die bekijkt de patiënt in zijn geheel, waardoor die minder snel langs verschillende specialisten en afdelingen gestuurd hoeft te worden om een diagnose te krijgen.

Via een digitaal bord, dat ze op de afdeling het „Schipholbord” noemen, houden verplegers de patiëntenstroom in de gaten. Op die manier wordt ook bijna de helft van de acute patiënten binnen 24 uur uit het ziekenhuis ontslagen.

„Twintig jaar geleden waren de medisch specialisten nog niet zo gespecialiseerd als ze tegenwoordig zijn”, zegt Simone Gielen, medisch leider van de afdeling acute zorg. Dat is een voordeel én een nadeel. „We hebben steeds meer specialistische kennis van het lichaam, maar tegelijkertijd worden de opleidingen niet langer. De generalistische kennis is daardoor op veel plekken deels verdwenen.”

Uitgestelde zorg

Bernhoven slaagt erin om de verleende zorg al een paar jaar te laten dalen. Maar gaan patiënten, die niet in Bernhoven geholpen worden, ook niet naar de buurman die wel graag zorg verleent? Dat risico bestaat zeker, erkent de raad van bestuur van het ziekenhuis. Maar tegelijkertijd wijzen statistieken uit dat aanpalende ziekenhuizen niet harder groeien dan het landelijk gemiddelde. De data hierover duiden op een succesvol krimpproces met ook nog eens tevreden patiënten.

Maar het blijft moeilijk meten. Een duidelijke nulmeting bestaat er niet voor het Udense project. Kijken we wel naar de juiste cijfers? In hoeverre is de mindere zorg uitgestelde zorg die later een golf extra hulpverlening vereist? De komende jaren zal duidelijker worden wat de Bernhoven-benadering voor de zorg in de regio betekent.

Zeker is dat het werk van huisartsen in de omgeving van Bernhoven sowieso groeit. En dat is ook precies de bedoeling. In het streven de eenvoudige en chronische zorg meer bij de huisarts te houden, gaat er extra geld van de verzekeraars naar de huisartsen. Terwijl de uitgaven aan huisartsen de laatste twee jaar landelijk met 18 procent groeiden, gingen die in de regio Uden met 23 procent omhoog.

1. Samen beslissen

In gesprekken met patiënten worden alle behandelopties besproken, dus ook de optie tot niet behandelen.

2. De SEH-arts

Op de spoedeisende hulp staan meer medisch specialisten dan voorheen. Zo kunnen diagnoses sneller worden gesteld.

3. Chronische zorg uit ziekenhuis wegorganiseren

Moet een chronische patiënt wel jaarlijks op controle komen als de aandoening stabiel is? Die vraag bespreken artsen met hun patiënt.

4. Artsen in loondienst

In de oude maatschap betekende meer medische behandelingen meer omzet. Artsen in loondienst hebben die prikkel niet.

5. Artsen participeren als kapitaalverschaffer

Artsen die aandeelhouder zijn, zullen meer betrokken zijn bij het ziekenhuis. De belangen van arts en ziekenhuis worden zo meer parallel gemaakt, is het idee. Om artsen aandeelhouder te kunnen laten worden, werd het ziekenhuis een BV. De vraag is of zo niet een nieuwe prikkel ontstaat: van productiestreven naar winstgedreven.

Bron: https://www.nrc.nl/nieuws/2017/09/23/beloond-voor-minder-zorg-12248867-a1574534